추천자 명부(개인)

연번	소 속 (주 소)	직 위 (직 업)	성 명 (생년월일)	수공 기간	공적요지	포상 종류
						표창장

추천자 명부(단체)

연번	주 소	설립 연월일	단체(기관)명	수공 기간	공적요지	포상 종류
						표창장

	공 적 조 서					* 개인
성명			(한자)
생년월일		년 월 일	성별
국적 (외국인의 경우)
주소
직업			소속
직급·계급			직위(직책)
포상종류			추천순위
공적분야			수공기간
공적요지(70자 내외)
조 사 자 * 작성금지
소속
직위			성명	(서명 또는 인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 월 일 추천관 성명 (인)

주 요 학 력 및 경 력
년월일	이 력	년월일	이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
년월일	내 용	년월일	내 용
공적내용

	공 적 조 서					* 단체
단체(기관)명			대 표 자 명
설립연원일
주소
업종
포상종류
공적분야			수 공 기 간
공적요지(50자 내외)
조 사 자 * 작성금지
소속
직위			성명	(서명 또는 인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추천관 성명 (인)

주 요 이 력
년월일	이 력	년월일	이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
년월일	내 용	년월일	내 용
공적내용

도지사 포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 강원특별자치도지사 포상 대상자로 추천됨에 따라 아래 사항에 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

□ 개인정보 제공 동의

개인정보 보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 도지사 포상 추천이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집·이용 목적) 도지사 포상 취소사유 해당여부 확인, 포상사실확인서 발급 및 교부,

도지사 포상 대장관리

2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 국적(외국인의 경우)

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상대장은 영구, 기관별 포상추천서 등은 5년간 처리 및 보유

< ☑ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

□ 피추천인 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서(관련기관 포함)의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

위 본인은 도지사 포상 추천제한 사유에 해당하지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지거나 포상관련 민원이 해당되어 도지사 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025.    .     .

성명                   (서명)