* (참고) 20세 이상 청소년의 경우 제출하지 않아도 무관

보호자동의서

청소년 정보	성명
보호자 정보	성명		관계
	연락처
나는 의 보호자(법정대리인)로서 위 청소년이 2026 강원특별자치도 청소년참여위원회 위원으로 위촉되어 활동하는 것에 동의합니다. 2026년 월 일 보호자 (인/서명) 강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하

* (참고) 20세 이상 청소년의 경우 보호자 정보 및 서명 부분을 공란으로 두고 제출해도 무관

건강상태확인서

청소년 정보	성명
보호자 정보	성명		관계
건강 상태	□ 이상 없음 □ 유의 필요(사유: 장애, 질병, 알러지 등 )
위 청소년의 건강 상태가 기재한 것과 다름이 없고, 건강 상태를 올바르게 작성하지 않아 발생한 문제에 대해서는 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다. 2026년 월 일 청소년 (인/서명) 보호자 (인/서명) 강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하

* (작성 시 유의사항)

1. 학교(소속), 학년/반(학과)은 2026년 3월 기준으로 작성

2. 자택 주소는 주민등록등본을 기준으로 작성하되,

주민등록등본 상 주소가 강원 외로 등록되어 있는 경우 제출 전 사전 문의 요망(070-4113-3876)

3. 통장 번호는 함께 제출하는 통장 사본과 일치하도록 작성

* (참고) 20세 이상 청소년의 경우 보호자 정보 및 서명 부분을 공란으로 두고 제출해도 무관

개인정보 및 초상권 활용 동의서

참여자 정보	성명
	생년월일		성별
	학교(소속)		학년/반(학과)
	연락처		이메일
	자택 주소
	주민등록번호
	통장 번호
보호자 정보	성명		관계
< 개인정보 수집 및 이용, 처리에 대한 동의 > 강원특별자치도청소년활동진흥센터는 「강원특별자치도 청소년참여위원회」의 원활한 운영을 위해 다음의 개인정보를 수집·이용 하고자 합니다. 처리한 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 예정입니다. 1. 개인정보의 수집·이용 목적 □「강원특별자치도 청소년참여위원회」위원 관리 □「강원특별자치도 청소년참여위원회」위원 교통비 지급 □ 기타「강원특별자치도 청소년참여위원회」관련 업무 활용 2. 필수 수집 항목: 성명, 생년월일, 성별, 학교(소속), 학년/반(학과), 연락처, 이메일, 자택 주소, 주민등록번호(교통비 지급 등 소득·지급 관련 법령에 따른 처리 목적 한정), 통장 번호 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 2031년 12월 31일까지(*센터 내 문서 보관 기간 5년) 4. 귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. ※ 개인정보의 필수적 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 「강원특별자치도 청소년참여위원회」안내 및 고지 등이 정상적으로 제공되지 않거나 기타 강원특별자치도청소년활동진흥센터에서 진행되는 사업추진 과정에서 불편이 발생할 수 있습니다. 5. 만 14세 미만 청소년의 경우, 본 개인정보 수집·이용 동의는 법정대리인의 동의로 갈음합니다. 6. 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 언제든지 철회할 수 있으며, 철회는 강원특별자치도청소년활동진흥센터(전화 또는 서면)를 통해 가능합니다. 상기 본인은 「개인정보 보호법」 제15조 제1항에 따라 강원특별자치도청소년활동진흥센터의 개인정보 수집 및 처리에 관한 내용을 숙지하였고 이에 동의합니다. < 초상권 활용에 대한 동의 > 강원특별자치도청소년활동진흥센터는 「강원특별자치도 청소년참여위원회」의 원활한 운영을 위해 다음의 초상권을 활용하고자 합니다. 초상권은 다음의 목적 이외의 용도로는 사용되지 않으며 활용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 예정입니다. 1. 초상권 활용 목적 □ 「강원특별자치도 청소년참여위원회」홍보(홈페이지, SNS, 보도자료, 인쇄, 영상 등) □ 기타「강원특별자치도 청소년참여위원회」관련 업무 활용 2. 초상권 활용 기간: 2031년 12월 31일까지 3. 귀하는 위와 같은 초상권 활용을 거부할 수 있습니다. ※ 초상권 활용에 동의하지 않을 경우 「강원특별자치도 청소년참여위원회」의 사업추진 과정에서 불편이 발생할 수 있습니다. 4. 만 14세 미만 청소년의 경우, 본 초상권 활용 동의는 법정대리인의 동의로 갈음합니다. 상기 본인은 강원특별자치도청소년활동진흥센터의 초상권 활용에 관한 내용을 숙지하였고 이에 동의합니다.
2026년 월 일 청소년 (인/서명) 보호자 (인/서명) 강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하