붙임 2		우수 청소년지도자 추천 서식

추천 서식

< 서식 1 > 포상 추천자 명부

< 서식 2 > 공적조서

< 서식 3 > 공적요약서

< 서식 4 > 현지조사 사실 확인서

□ 제출서류

구 분	작 성 요 령
공문	○ 후보자를 추천하는 기관명의 공문 ※ 피추천인을 활동·상담·보호 중 어느 분야에 추천하는지 기재
포상추천자 명부 (서식1)	○ 동일 훈격 다수 추천 시 우선순위별 작성
공적조서 (서식2)	○ 후보자의 공적 내용을 구체적·객관적·계량적으로 작성 (공백 포함 2,000자 이상 , 4페이지 이내) · 조사자 : 문서 내 관인·서명 첨부하여 제출 · 추천인 : 문서 내 관인·서명 첨부하여 제출 ※ 후보자 1인당 1개의 파일로 각 제출
공적요약서 (서식3)	○ 후보자별 각 1장으로 개별 작성 ○ 개조식(구체적․개량적)으로 요약하여 작성(1,000자 이상) ※ 후보자 1인당 1개의 파일로 각 제출
현지조사 사실 확인서 (서식4)	○ 직인 또는 인감 날인하여 제출

＊ 직인 및 인감이 날인된 PDF 파일, 원본(HWP) 파일 각 1부씩 제출 요망

＊ 포상 동의서는 추후 포상 인원에게 개별 연락하여 작성 요청 예정

<서식 1>

포상 추천자 명부 (개인)

○ 포상명 : 강원특별자치도 우수 청소년지도자 포상

연번	소 속 (주 소)	직 위 (직 업)	성 명 (생년월일)	수공 기간	공적요지

<서식 2>

공 적 조 서

추 천 인	성명 또는 단체명				관 계
	연락처		(휴대전화/전화)
	전자우편
피추천인 (포상후보자)	성 명		(한글) (한자)
	생년월일				성 별
	소 속		법정 명칭 * 부서단위까지 기재		직 위		법정 명칭 * 급수기재 (X)
	주 소		도로명주소로 기재
	연락처		(사무실)		공적기간		○년 ○월로 기재 예) 5년2월
	휴대전화				근속기간		○년 ○월로 기재
⑭ 공적요지(100자 이내)
공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급 시 기재되는 사항으로 주된 공적내용을 100자 이내로 작성할 것
조 사 자
⑮ 소 속		조사자는 추천기관의 부서장급 이상으로 작성
⑯ 직위(직급·계급)				⑰ 성 명		직인, 서명 모두 가능 (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2025년 월 일
추천관 직위 성명								직인
추천관은 추천기관의 해당기관의 기관장 작성

＊ 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소, 연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 미접수 처리

⑰ 주요경력
시작년월~종료년월	이력사항
(최근기록순)	공적기간과 일치하도록 기간 및 경력사항을 정확히 기재
2005.06. ~ 2011.12.	(예시) ◇◇ 청소년단체 부장
⑱ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
(최근기록순)	포상 기록이 누락되지 않도록 하고, 연월일까지 정확히 기재
2003.03.20.	* (예시) 강원특별자치도 우수청소년지도자 포상 (강원특별자치도지사 표창, 강원특별자치도청)
공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용’ 란에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성(4쪽 이내로 작성) - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 심사하므로 공적 내용과 그에 따른 성과가 잘 드러나도록 작성 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 별첨 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 기술 - 제출한 자료는 미반환 - 사업계획서, 결과보고서 내용을 그대로 복사하여 제출하지 않도록 유의

<서식 3>

공 적 요 약 서

추천인 또는 추천기관		예시) 00기관(000)	추천순위	예시) 1* (다수 추천 시)
성 명(피추천인)		예시) 홍길동	생년월일
소 속		예시) 00기관(000)	직위/직급	예시) 팀원 / 과장
			공적기간	예시) 18년 2월
			근속기간	예시) 22년 5월
과거 포상기록 (최근기록순)	수여일자 (연 월 일)	포상종류
	2003.03.20.
공적내용
○ - ※ 여러 명의 후보를 추천하는 경우 반드시 추천순위 기재 ※ 후보자 1인당 공적요약서 1장으로 작성(공백 포함 1,000자 이상) ※ 양식 변경 절대 금지

<서식 4>

현지조사 사실 확인서

후 보 자	성 명	소 속	직위(직급)
공적내용	공적조서에 기재된 공적내용을 요약하여 기재
확인결과	공적 내용에 기재한 각각의 공적 내용에 대한 확인 방법 (현장실사, 증빙자료 제출‧접수, 관계자 증언 청취 등) 및 결과 기재 * 과거 포상경력에 대한 부적격 요인 해당 여부, 품성(도덕성여부) 등에 대한 부적격 여부 확인 등
포상 후보자 공적 내용을 위와 같이 확인하였으며, 확인서에 기재된 내용이 틀림없음을 확인합니다. 2025. . . 작성자 기관(또는 부서) (직급) (성명) (서명) 확인자 기관장(또는 팀장) (직급) (성명) (서명) * 작성자는 추천인 부서장 서명, 날인 하여 제출 * 확인자는 추천기관장 서명, 날인 하여 제출 (후보자가 기관장일 경우 인사 담당 부서장 작성)