[붙임2]강원-전북 청소년 국내교류 참가신청서 및 건강상태 확인서

Ⅰ	강원-전북 청소년 국내교류 참가신청서

참가 청소년 성명	○○○	생년월일	0000.00.00
학교(소속)		학년
휴대전화 번호	010-0000-0000	이메일 주소
보호자 성명		보호자 연락처	010-0000-0000
개인정보 수집 ·이용, 초상권 사용 및 3자 제공 동의	□ 센터의 개인정보 수집·이용, 초상권 사용 및 3자 제공 처리에 관한 내용을 숙지하고 동의하십니까? 동의함 동의하지않음 1. 수집항목 : 이름, 생년월일, 학교(소속), 학년, 휴대전화 번호, 이메일주소, 보호자 성명, 보호자 연락처, 초상권 2. 보유기간 : 5년 3. 보유목적 : 참가 안내 및 청소년 활동 정보 안내, 언론보도, 보험 가입 4. 개인정보 제공 항목: 이름, 생년월일, 학교(소속), 학년, 휴대전화 번호, 이메일주소, 보호자 성명, 보호자 연락처, 초상권 5. 정보 제공 대상: 강원특별자치도, 강원특별자치도청소년활동진흥센터, 전북청소년단체협의회, 언론사 ※ 강원특별자치도청소년활동진흥센터는 수집된 개인정보를 보유목적외 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기 처리합니다.
위 청소년은 2025 강원-전북 청소년 국내교류에 보호자의 동의 아래 자발적 참여 의사로 참가 신청합니다. 아울러 행사 중 해당 청소년의 초상이 사진 ․ 영상물로 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다. 2025년 07월 일 보호자 성명 : (인 또는 서명) 강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하

Ⅱ	건강상태 확인서

1. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
제85903호	사단법인 전북특별자치도 청소년단체협의회	전북-강원 청소년 역사문화교류

2. 건강상태 (질병, 장애, 특이체질 등)

연번	참가자명	성별	내 용
1	홍길동	남	새우 알레르기
2	홍길순	여	이상없음

년       월       일

보호자명                        서명 또는 (인)